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Primary Care Physician
5-10 minutes

Psychotherapeutische Therapien (basierend auf BPtK)

The "Psychotherapeutic Treatments (based on BPtK)" template, aligned with the recommendations of the Federal Chamber of Psychotherapists, provides a comprehensive framework for documenting psychotherapy sessions. It includes essential elements such as patient history, current symptoms, diagnostic evaluations, therapy planning, session progress, and patient consent guidelines. This template aids clinicians in thoroughly and transparently documenting psychotherapeutic interventions, thereby enhancing therapy planning and quality assurance. It is perfectly suited for structured use in clinical practice with s10.ai.

1,036 uses
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D
Dr. Anna Müller
Template Structure

Organized sections for comprehensive clinical documentation

1. Anamnestic Data
• Previous Treatments for Mental Illness:
◦ Inpatient: [Number of stays, year(s), duration, diagnosis]
◦ Outpatient: [Therapy type, year(s), diagnosis]
• Illness History:
◦ Addiction history: [Relevant history or none]
◦ Suicidality: [Current or none]
◦ Physical/Neurological Conditions: [List relevant conditions]
• Medication:
◦ [Medication name, dosage, duration, side effects or none]
• Biographical History:
◦ [Marital status, children, traumatic events or none]
2. Initial Diagnostics
• Current Complaints / Reason for Treatment:
◦ [Symptoms or issues prompting therapy]
• Psychiatric Findings:
◦ [Observations about patient mental state]
• Social-Medical Aspects:
◦ Work incapacity: [Duration if applicable]
◦ Ability to work: [Full, partial, none]
• Diagnostic Tests Performed:
◦ [Test name, result summary]
• ICD Diagnosis(es):
◦ [ICD codes and corresponding diagnoses]
• Indication for Therapy:
◦ [Therapy type, setting, urgency, medical clarification]
3. Information and Consent
• Information Provided Regarding:
◦ Diagnosed mental illnesses: [Explanation summary]
◦ Treatment alternatives: [Discussed options]
◦ Treatment framework: [Duration, frequency, emergency contact info]
• Consent to Treatment:
◦ [Consent confirmed, therapy agreement signed]
4. Treatment Plan
• Etiopathogenetic Hypotheses:
◦ [Model or theory guiding treatment]
• Agreed Therapy Goals:
◦ [Specific measurable goals]
• Method and Setting:
◦ [Type of therapy, individual/group]
• Planned Therapeutic Approach:
◦ [Intervention techniques or methods planned]
5. Treatment Progress Documentation
• Re-assessment of Relevant Factors:
◦ [Symptom tracking, improvements, setbacks, motivation changes]
• Discussion of Progress with Patient (and others if applicable):
◦ [Frequency and summary]
6. Case-Related Supervision or Intervision
• Documentation of Supervision or Intervision Sessions:
◦ [Frequency and notes if applicable]
7. End of Therapy
• Evaluation of Goal Achievement:
◦ [Extent goals were met]
• Reasons for Ending Therapy:
◦ [If applicable]
• Recommendations / Further Measures:
◦ [Continuation of medication, follow-up therapy, etc.]
8. Session-Specific Progress Documentation
• Administrative Data:
◦ Date: [Date of session]
◦ Time: [Start and end time]
◦ Therapy format: [Individual, group]
◦ Session number: [e.g. 5]
◦ Additional participants: [If any]
◦ Location: [Therapy setting]
• Content:
◦ Interventions applied: [e.g., cognitive restructuring, exposure]
◦ Psychiatric status: [Current mental state observations]
◦ Treatment development: [Motivation, progress, difficulties]
Sample Clinical Note

Example of completed documentation using this template

Sitzungsprotokoll – Psychotherapie (orientiert an den BPtK Empfehlungen für die Dokumentation)
Anamnestische Daten
- Vorbehandlungen wegen psychischer Erkrankungen: Stationär: 2 Aufenthalte im Jahr 2020 wegen Depression, jeweils 6 Wochen, Diagnose: Major Depression. Ambulant: Kognitive Verhaltenstherapie 2019, Diagnose: Generalisierte Angststörung.
- Krankheitsanamnese: Suchtanamnese: Keine relevante Suchtgeschichte. Suizidalität: Keine aktuelle Suizidalität. Körperliche/Neurologische Erkrankungen: Migräne seit 2015.
- Medikation: Sertralin 50mg täglich seit 2021, keine Nebenwirkungen.
- Biografische Anamnese: Verheiratet, 2 Kinder, keine traumatischen Ereignisse.
Eingangsdiagnostik
- Aktuelle Beschwerden, Behandlungsanlass: Erhöhte Angst und Schlaflosigkeit.
- Psychischer Befund: Patient wirkt ängstlich, keine Suizidalität.
- Sozialmedizinische Aspekte: Arbeitsunfähigkeit: 2 Wochen krankgeschrieben wegen Angststörung. Erwerbsfähigkeit: Voll erwerbsfähig.
- Diagnostische Untersuchungen: Beck-Depressions-Inventar, Ergebnis: mittelschwere Depression.
- ICD-Diagnose(n): F41.1 Generalisierte Angststörung.
- Indikation: Verhaltenstherapie, Einzelsetting, mittlere Dringlichkeit, ärztliche Abklärung erfolgt.
Information und Aufklärung
- Informationen und Aufklärung zu: Festgestellten psychischen Erkrankungen: Erklärung zur Diagnose und deren Bedeutung gegeben. Behandlungsalternativen: Diskussion über medikamentöse Optionen. Rahmenbedingungen der Behandlung: Geplante Dauer 12 Wochen, wöchentliche Sitzungen, Notfallkontakt besprochen.
- Einwilligung in die Behandlung: Einwilligung bestätigt, Therapievereinbarung unterzeichnet.
Behandlungsplan
- Ätiopathogenetische Hypothesen: Biopsychosoziales Modell der Angst.
- Vereinbarte Therapieziele: Reduktion der Angst um 50%, Verbesserung des Schlafs.
- Angewendetes Verfahren und Setting: Kognitive Verhaltenstherapie, Einzelsetting.
- Geplantes therapeutisches Vorgehen: Expositionstherapie und kognitive Umstrukturierung.
Erfassung des Behandlungsverlaufs
- Wiederholte Erfassung relevanter Aspekte, Fortschritte, Rückschritte, Motivationsänderungen: Regelmäßige Überprüfung der Angstwerte.
- Besprechung des Therapiefortschritts mit Patient und ggf. Sorgeberechtigten: Monatliche Fortschrittsbesprechung.
Fallbezogene Supervision oder Intervision
- Dokumentation von Supervision oder Intervision, falls durchgeführt: Supervision alle 4 Wochen.
Therapieende
- Einschätzung der Therapiezielerreichung, Gründe für Therapieende, weitere Maßnahmen oder Empfehlungen: Therapieziele teilweise erreicht, Empfehlung zur Fortsetzung der Medikation.
Stundenbezogene Verlaufsdokumentation
- Administrativ: Datum, Beginn und Ende der Sitzung: 1. November 2024, 10:00-11:00 Uhr. Behandlungsform: Einzeltherapie. Nummer der Sitzung: 5. Weitere Teilnehmerinnen: Keine. Sitzungsort: Praxis.
- Inhaltlich:
- Durchgeführte Interventionen: Kognitive Umstrukturierung, Patient zeigt Verständnis.
- Psychischer Befund: Leichte Verbesserung der Angst.
- Behandlungsentwicklung: Motivation stabil, leichte Fortschritte.
Clinical Benefits

Key advantages of using this template in clinical practice

  • The "Sitzungsprotokoll – Psychotherapie" template, aligned with BPtK documentation recommendations, is an essential tool for mental health professionals seeking comprehensive and structured session documentation. This template meticulously covers anamnesis, including prior treatments and medical history, and provides a detailed framework for initial diagnostics, such as current complaints, psychological findings, and ICD diagnoses. It facilitates informed consent and treatment planning by offering sections for patient education, therapeutic goals, and intervention strategies. Additionally, it supports ongoing treatment evaluation and supervision documentation, ensuring a thorough record of therapeutic progress and outcomes. By adopting this template, clinicians can enhance their documentation efficiency, improve patient care, and ensure compliance with professional standards. Explore this template to streamline your psychotherapy documentation process today.
Frequently Asked Questions

Common questions about this template and its usage

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Psychotherapeutische Therapien (basierend auf BPtK)